1.     Formulir Permohonan

2.     Foto Copy KTP Penanggung jawab / pemilik

3.   Foto Copy STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir

4.     Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisasi

5.     Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki tempat praktik yang legal

6.     Surat Pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri

7.     Pas Foto Berlatar Warna Merah 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

8.     Rekomendasi dari organisasi profesi

9.     Fotocopy sertifikat kompetensi (perawat gigi)

10. Surat persetujuan dari atasan  langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau lainnya secara purna waktu

11. Dena Lokasi Tempat Usaha

WAKTU : 5 Hari Kerja

Biaya : Gratis