SARANA KESAHATAN


1.       Formulir Permohonan

2.       Foto Copy SITU 

3.       Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan Bagi Usaha Berbadan Hokum Atau Akte Perjanjian Kerjasama Pengelolah Apotek Dengan Pemilik Sarana.

4.       Surat Pernyataan Pemilik Sarana Tidak Pernah Melanggara Perundang-Undangan di Bidang Obat.

5.       Surat Pernyataan Apoteker Pengelolah Tidak Sebagai Karyawan Tetap pada Perusahaan Farmasi dan Apotik Lain

6.       Foto Copy KTP Penanggung jawab / pemilik

7.       Daftar obat-obatan, perbekalan kesehatan, sarana dan prasarana yang digunakan

8.       Foto Copy IMB

9.       Pas Foto Berlatar Warna Merah 3 x 4 sebanyak  2 lembar

 

10.   Gambar denah ruangan/sarana, daftar tenaga medis dan uraian tugasnya

11.   Foto Copy Izin Tenaga Kesehatan

12.   Rekomendasi Asosiasi dan surat pengantar puskesmas setempat (Pengobatan Tradisional)

13.   Foto Copy sertifikat / ijazah Tenaga Kesehatan

14.   Rekomendasi Kejaksaan bagi klasifikasi supranatural atau Rekomendasi Departemen Agama bagi klasifikasi  pendekatan agama (Pengobatan Tradisional)

15.   Dena Lokasi Tempat Usaha

16.   Surat Yang Menyatakan Status Bangunan Dalam Bantuk Hak Milik/Sewa/Kontrak

17.   Foto Copy Hasil Uji Laboratorium (bagi usaha Damium)

18.   Daftar Riwayat Hidup (Biodata) Khusus Pengobatan Tradisional

19.   Rekemendasi Kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan bagi perusahaan yang melakukan perpanjangan izin dan mempekerjaan 5 orang tenaga kerja.

Pendirian Rumah Sakit

1.   Studi Kelayakan

2.   Master Plan RS

3.   Detail Engineering Design

4.   Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

5.   Fotocopy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah atas Nama Badan Hukum

Izin Operasional Rumah Sakit

1.         Izin Mendirikan RS

2.         Profil Rumah Sakit

3.         Isian Instrument Staf Assesment

4.         Gambar Desain

5.         Izin Penggunaan Bangunan dan Sertifikat Lain Fungsi

 

6.         Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan

7.         Daftar Sumber Daya Manusia

8.         Daftar Peralatan Medis dan Non Medis

9.         Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

10.      Hasil Uji Fungsi Peralatan dan Izin Pemanfaatan

11.      Dokumen Administrasi dan manajemen

 

Izin Klinik

1.   Data Pemohon / Pemilik

·           Fotocopi NPWP

2.   Surat Pernyataan Kepemilikan Bermaterai Rp.6000,-

·           Dena Instalasi Listrik, Air Bersih, Air Limbah

3.   Surat Pernyataan Pengelolaan Air Limbah Bermaterai Rp.6000,-

4.   Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) bagi Klinik Inap / SPPL Untuk Klinik Pratama

5.   Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Sampah Medis dengan Pihak k3-3 (bila tidak mempunyai sarana pengelolaan sendiri)

6.   Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan Laboratorium (bagi klinik rawat jalan dan 24 jam)

7.   Propil Klinik

a.      Daftar Ketenagaan

b.      Daftar Struktur Organisasi yang Disahkan Pimpinan

c.      Daftar Peralatan Medis, penunjang Medis dan Non Medis

d.      Daftar Obat

e.      Daftar Pelayanan dan Tarif yang Disahkan Pimpinan

f.       Daftar Sarana dan Prasana

8.   Data Kepegawaian Dokter Penanggung Jwab

a.      Fotocopy SIP

b.     Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung (bagi PNS, ABRI)

c.      Surat Pernyataan diatas Kertas Bermaterai Rp.6000,-

·               Sanggup Menjadi Dokter Penanggung Jawab

·               Sanggunp Membina PSM Setempat dalam Pembangunan Kesehatan Dilingkungannya

·               Sanggup Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Sesuai Dengan Peraturan Perundang-Undangan

9.   Data Tenaga Pelaksana Harian

a.      Fotocopy Ijazah, STR (Surat Tanda Register) dan SIP (Surat Izin Prakte) bagi Dokter & Apoteker

b.      Fotocopy Ijazah, SI (Surat Izin) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi Perawat, Bidan, Asisten Apoteker, Fisioterapi.

c.      Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung (bagi PNS, ABRI)

 

d.      Surat Pernyataan Sanggup Menjadi Tenaga Pelaksana Harian Bermaterai Rp.6000,-

10.   Standar Operating Prosedur (SOP)

11.   Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama dengan Rumah Sakit Rujukan.

12.   Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab

13.   Daftar Tenaga Medis dan Para Medis

14.   Surat Penunjukan Dokter Apoteker Tidak Sebagai Penanggung JAwab Klinik dari Pemilik Klinik

 

Izin Industri dan Usaha Obat Tradisional (UMOT)

a.    Fotokopi Akte Pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

b.   Susunan direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas dalam  hal permohonan bukan perorangan

c.    Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas

d.   Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam permohonan bukan perorangan

e.    Fotokopi Surat Izin Izin Usaha Perdagangan dalam hal permohonan bukan perorangan

f.     Fotokopi NPWP

g.    Surat Keteranngan Domisilin

 

Hygine Sanitasi

a.    Persyaratan Lokasi Bangunan

b.   Persyaratan Fasilitas Sanitasi

c.    Persyaratan Dapur, ruang makan dan gudang makan

d.   Persyaratan bahan makann dan makanan jadi

e.    Persyaratan pengolahan  makanan

f.     Persyaratan penyimpangan bahan makanan dan makanan jadi

g.    Persyaratan peralatan yangdigunakan